Pielęgniarska opieka długoterminowa domowa: wyzwania i kierunki rozwoju systemu

Podczas panelu poświęconego pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej dyskutowano o przyczynach regresu tego świadczenia oraz o możliwych kierunkach zmian. We wprowadzeniu dr Rafał Bakalarczyk z Instytutu Pracy i Spraw Socjalnych zwrócił uwagę na wyraźny spadek liczby świadczeniodawców oraz pacjentów objętych pielęgniarską opieką długoterminową w domu w ostatnich latach. Dzieje się to w sytuacji starzejącego się społeczeństwa, rosnącej wielochorobowości oraz założeń deinstytucjonalizacji, które zakładają rozwój usług środowiskowych i domowych. Podkreślono, że same liczby nie wystarczą - konieczna jest analiza warunków pracy, ram prawnych, sposobu definiowania zadań oraz kryteriów dostępu do świadczeń, a także jakości relacji między pielęgniarką, pacjentem, jego bliskimi i innymi uczestnikami systemu.

W pierwszej części dyskusji głos zabrali praktycy. Świadczeniodawcy zwracali uwagę, że największym wyzwaniem pozostaje brak kadr pielęgniarskich, mimo formalnej możliwości zatrudniania pielęgniarek o określonych kwalifikacjach. Podnoszono potrzebę rozszerzenia grona osób mogących udzielać świadczeń w pielęgniarskiej opiece długoterminowej, w tym dopuszczenia pielęgniarek z tytułem magistra bez obowiązkowego kursu kwalifikacyjnego, wdrożenia opiekunów medycznych do pracy w domowej opiece długoterminowej oraz rozwijania zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej. Zwrócono uwagę, że pielęgniarki w opiece długoterminowej są wysoko wykwalifikowanymi specjalistkami, często konsultowanymi przez lekarzy w zakresie leczenia ran, doboru opatrunków czy nowoczesnych metod terapii.

Przewodnicząca Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych, Krystyna Ptok przedstawiła dane z raportu o stanie kadr pielęgniarskich, z których wynika, że w najbliższych latach w Polsce może zabraknąć około 160 tysięcy pielęgniarek. Średni wiek pielęgniarki to 55 lat, a aż jedna trzecia czynnych zawodowo pracuje już w wieku emerytalnym. W wielu regionach - zwłaszcza na Pomorzu, w województwie zachodniopomorskim i lubuskim - wskaźniki liczby pielęgniarek na tysiąc mieszkańców są szczególnie niekorzystne. Jednocześnie wskaźnik opiekunów medycznych jest niemal symboliczny, co dodatkowo ogranicza możliwości budowania zespołów opiekuńczych. Podkreślono, że dla młodych osób zawód pielęgniarki w opiece długoterminowej jest mało atrakcyjny, m.in. z powodu dużej odpowiedzialności, samotności decyzyjnej w domu pacjenta oraz braku wyraźnie zarysowanej ścieżki rozwoju zawodowego. Zwrócono uwagę na niewykorzystany potencjał położnych, zwłaszcza tych tracących pracę w likwidowanych oddziałach położniczych, oraz możliwość włączenia ich - po odpowiednim przeszkoleniu - do pracy w opiece długoterminowej i hospicyjnej.

Prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Opiekunów Medycznych Bartosz Mikołajczyk podkreślał, że opiekunowie medyczni są potrzebni zarówno w szpitalach, jak i w opiece długoterminowej oraz domach pomocy społecznej, ale system nie wykorzystuje ich kompetencji. Przy spadku liczby pielęgniarek obciążenie pracą rośnie, co sprzyja wypaleniu zawodowemu i odchodzeniu z trudniejszych obszarów, takich jak opieka długoterminowa. Opiekunowie medyczni posiadają ustawowo określony katalog czynności, a włączenie ich w zespoły domowej opieki długoterminowej mogłoby realnie odciążyć pielęgniarki, poprawić jakość opieki i ograniczyć koszty hospitalizacji. Problemem pozostaje jednak brak miejsc pracy, niewystarczające finansowanie oraz fakt, że wielu dyrektorów placówek woli zatrudnić pielęgniarkę z niższymi wymaganymi kwalifikacjami niż opiekuna medycznego, co paradoksalnie przerzuca na pielęgniarki także zadania opiekuńcze, które mogliby wykonywać opiekunowie.

Przedstawiciel NFZ, Marcin Miernicki, zwrócił uwagę na finansowe tło problemu. Wartość świadczeń pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej wzrosła między 2022 a 2024 rokiem o niemal 60%, jednak liczba rozliczonych świadczeń zwiększyła się zaledwie o około 3%. Wycena osobodnia została w ostatnim czasie istotnie podniesiona, co - jak wskazywali świadczeniodawcy - zahamowało odpływ kadr, ale nadal nie czyni tej formy pracy szczególnie atrakcyjną, zwłaszcza dla młodych pielęgniarek. Jednocześnie kolejka do objęcia opieką domową liczona jest w tysiącach pacjentów. W dyskusji podnoszono, że dalsze wyłączne podnoszenie wyceny bez zwiększania liczby osobodni i zmiany modelu świadczenia może nie przynieść oczekiwanego efektu. NFZ pozytywnie odnosił się do idei włączenia opiekunów medycznych i położnych do zespołów oraz do pomysłu elektronicznego systemu potwierdzania wizyt i prowadzenia dokumentacji w czasie rzeczywistym, co mogłoby jednocześnie poprawić jakość, ułatwić pracę personelowi i wzmocnić nadzór płatnika.

Wiele miejsca poświęcono kwestiom systemowym i strategicznym. Zwracano uwagę, że obecny model opieki nie jest dostosowany do zmian demograficznych, ruchów migracyjnych, zmian w strukturze rodzin (wzrost liczby jednoosobowych gospodarstw z osobami starszymi) oraz rosnącego znaczenia nieformalnych opiekunów rodzinnych. Podkreślano potrzebę realnej koordynacji pomiędzy systemem ochrony zdrowia a systemem pomocy społecznej - także w kontekście przepływu pacjentów pomiędzy szpitalami, ZOL/ZPO, DPS-ami i domem. Wielokrotnie wracał problem pacjentów umieszczanych w szpitalach lub ZOL-ach z braku miejsca w DPS lub z powodu niejasnych zasad odpowiedzialności finansowej gmin za pobyt w instytucjach pomocy społecznej.

Głos z sali zabierali m.in. dyrektorzy domów pomocy społecznej, którzy zwracali uwagę na dramatyczne trudności z zatrudnieniem pielęgniarek, zwłaszcza w DPS-ach dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Pielęgniarki odchodzą do systemu ochrony zdrowia, gdzie obowiązuje ustawa o minimalnych wynagrodzeniach i gdzie stawki są wyższe niż w systemie pomocy społecznej. Jednocześnie DPS-y funkcjonują w oparciu o przepisy z innego resortu, a ich mieszkańcy wymagają opieki medycznej o porównywalnym lub wyższym poziomie złożoności niż pacjenci w ZOL-ach. Zwrócono uwagę na problem bezterminowego pobytu w zakładach opiekuńczo-leczniczych, który "blokuje" miejsca i sztucznie wydłuża kolejki, podczas gdy w domach pomocy społecznej często pozostają wolne łóżka. Podkreślano, że jest to efekt braku spójnej polityki i koordynacji między resortami, a nie złej woli poszczególnych placówek.

W dyskusji wielokrotnie powracał wątek finansowania ochrony zdrowia jako całości. Podkreślano, że Polska wciąż pozostaje poniżej średniej europejskiej, a w sytuacji starzejącego się społeczeństwa i rosnących potrzeb zdrowotnych nie da się utrzymać i rozwinąć systemu opieki długoterminowej bez zwiększenia nakładów. Padały propozycje rozważenia wyższej, bardziej solidarnej składki zdrowotnej, ograniczenia liczby grup zwolnionych z jej płacenia oraz wprowadzenia dodatkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego. Jednocześnie wskazywano, że inwestycja w opiekę domową jest w perspektywie całego systemu najtańszą i najbardziej efektywną formą opieki nad osobami niesamodzielnymi, zmniejszającą koszty hospitalizacji i pobytu w placówkach stacjonarnych.

Wyniki ankiety przeprowadzonej wśród uczestników panelu potwierdziły główne tezy dyskusji. Za kluczowe działanie na rzecz zwiększenia dostępności pielęgniarskiej opieki długoterminowej uznano zmianę modelu świadczenia, m.in. poprzez włączenie opiekunów medycznych. Większość respondentów poparła rozwinięcie PODD w kierunku interdyscyplinarnego zespołu, z pielęgniarką w roli koordynatora opieki, odpowiedzialną również za funkcje diagnostyczne, terapeutyczne, edukację pacjenta i jego rodziny oraz monitorowanie jakości opieki. Obecne zasady kształcenia opiekunów medycznych oceniono raczej pozytywnie, wskazując jednak, że bez adekwatnego wynagrodzenia i wystarczającej liczby miejsc pracy trudno będzie zatrzymać ich w sektorze opieki długoterminowej. Za najbardziej pożądaną rolę opiekuna w opiece domowej uznano wykonywanie podstawowych czynności pielęgnacyjnych oraz – w razie potrzeby – zastępowanie pielęgniarek w czynnościach, do których uzyskali formalne uprawnienia.

W podsumowaniu dr Rafał Bakalarczyk zwrócił uwagę, że choć obraz sytuacji jest trudny i pełen wyzwań - od kryzysu kadrowego, przez niedofinansowanie, po brak koordynacji międzysektorowej - podczas debaty padło wiele konkretnych propozycji zmian. Wspólnym mianownikiem wypowiedzi była potrzeba odejścia od czysto instytucjonalnego, rozproszonego modelu na rzecz skoordynowanej, interdyscyplinarnej opieki środowiskowej, w której pielęgniarska opieka długoterminowa domowa zajmuje centralne miejsce. Podkreślono, że wypracowane wnioski i rekomendacje powinny zostać przełożone na język programów i projektów legislacyjnych, zwłaszcza w kontekście powstającej ustawy o opiece długoterminowej, aby zatrzymać regres świadczenia i przekształcić go w realny rozwój systemu.

Pełna zapis debaty znajduje się TUTAJ.